Formularz zgłoszeniowy

na członka Komitetu Rewitalizacji

1. Imię i nazwisko kandydata na członka Komitetu Rewitalizacji

2. Adres i dane kontaktowe kandydata na członka Komitetu Rewitalizacji

3. Grupa reprezentowana, zgodnie z rozdz. 1 § 1 ust. 2 uchwały Nr XXIX/148/17 Rady Miasta Brańsk z dnia 29 grudnia 2017 r. w sprawie określenia zasad wyznaczania składu oraz zasad działania Komitetu Rewitalizacji (przedstawiciel urzędu Miasta, rady miasta, organizacji pozarządowych, przedsiębiorców, mieszkańców).

.......................................................................................................................................................

4. Znajomość tematyki dot. rewitalizacji:

5. Oświadczenie kandydata na członka Komitetu Rewitalizacji

Ja, niżej podpisany(a)....................................................... oświadczam, iż:

I. Pełniąc funkcję członka Komitetu Rewitalizacji zobowiązuję się:

1. aktywnie uczestniczyć w posiedzeniach Komitetu Rewitalizacji;

2. przedstawiać opinie reprezentowanych środowisk na posiedzeniach Komitetu Rewitalizacji oraz przekazywać ww. środowiskom informacje zwrotne o postępie wdrażania Programu Rewitalizacji dla Miasta Brańsk;

3. zapoznawać się z postępami prac w zakresie realizacji Programu Rewitalizacji              dla Miasta Brańsk;

4. zapoznawać się z dokumentacją dotyczącą zagadnień omawianych na posiedzeniu Komitetu Rewitalizacji;

5. ujawnić ewentualny konflikt interesów dotyczący mojej osoby i wyłączyć się                                  z podejmowania decyzji w zakresie, którego ten dotyczy.

II. Wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Rewitalizacji.

III. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacyjnych przez Urząd Miasta Brańsk, w tym umieszczenie na stronie internetowej Urzędu Miasta Brańsk, oraz w BIP Urzędu Miasta Brańsk mojego imienia, nazwiska i informacji                            o dotychczasowej działalności, nazwy reprezentowanego przeze mnie podmiotu.

IV. Nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie.

…………………………….                                               …..………………………………              
       (miejscowość, data)                                                                     (czytelny podpis)

6. Dane podmiotu zgłaszającego kandydata (jeśli dotyczy)

7. Osoba/y uprawniona/e do reprezentacji podmiotu (jeśli dotyczy)

8. Czytelny/e podpis/y (lub nieczytelne wraz z pieczątką) osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania podmiotu zgłaszającego kandydata (jeśli dotyczy)

Klauzula informacyjna dla kandydatów do Komitetu Rewitalizacji w Brańsku

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Brańsk z siedzibą w Brańsku przy ul. Rynek 8, 17 – 120 Brańsk, tel. 85 73 75 005,                                                
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript., tel. 85 732 15 70.
3. Celem zbierania danych osobowych jest przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb naboru i członkostwa w Komitecie Rewitalizacji.
4. Dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a, c, e RODO na podstawie niżej wymienionych aktów prawnych: a. art. 7 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2018 r. poz. 1398), b. uchwała Nr XXIX/148/17 r. Rady Miasta Brańsk z dnia 29 grudnia 2017 r. sprawie w określenia zasad wyznaczania składu oraz zasad działania Komitetu Rewitalizacji.
5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich: sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego jakim jest: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
6. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość, czyli nie można przetwarzać Pani/Pana danych osobowych od chwili wycofania zgody. Wszelkie czynności związane z przetwarzaniem danych dokonanych przed wycofaniem pozostają zgodne z prawem, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne w związku z naborem i członkostwem w Komitecie Rewitalizacji.
8. W przypadku niepodania danych osobowych nie będzie możliwe wzięcie udziału w naborze na członka Komitetu Rewitalizacji oraz późniejsze członkostwo w Komitecie.
9. Dostęp do danych będą mieli członkowie Komisji oraz upoważnieni pracownicy Urzędu Miasta Brańsk. Informacja o wynikach naboru członków do Komitetu Rewitalizacji zostanie umieszczona po ich zakończeniu na stronie internetowej Urzędu Miasta, Biuletynie Informacji Publicznej oraz na tablicy ogłoszeń.
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
11. W Urzędzie Miasta Brańsk nie przetwarza się danych osobowych w trybie zautomatyzowanym w celu wyłonienia członków Komitetu Rewitalizacji.
12. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
13. Dane osobowe udostępnione w celu wzięcia udziału w naborze na członka Komitetu Rewitalizacji, będą przechowywane przez okres 3 miesięcy, licząc od początku miesiąca następującego po miesiącu, w którym zakończy się proces naboru.
14. Dane osobowe udostępnione przez członków Komitetu Rewitalizacji, będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym wygaśnie Pani/Pana członkostwo w Komitecie Rewitalizacji.